关于印发《民办医疗机构基本医疗保险定点管理若干规定（试行）》的通知

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台人

台人社发〔2013〕275号

关于印发《民办医疗机构基本医疗保险定点

管理若干规定（试行）》的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生局：

为进一步鼓励和引导民办医疗机构发展，规范民办医疗机构基本医疗保险定点管理，根据《台州市职工基本医疗保险办法》、《台州市关于加快推进社会资本举办医疗机构的实施意见》等精神，结合我市实际，制定《民办医疗机构基本医疗保险定点管理若干规定（试行）》，现予以印发，请遵照执行。

    台州市人力资源和社会保障局        台州市卫生局     

2013年12月9日

民办医疗机构基本医疗保险定点管理

若干规定（试行）

第一条  为规范民办医疗机构基本医疗保险定点管理，根据国家及省、市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本规定。

第二条  本规定所称的定点医疗机构。是指经基本医疗保险统筹地区人力资源和社会保障部门资格审查确认，与统筹地区医疗保险经办机构（以下称医保经办机构）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的民办医疗机构。

第三条  民办医疗机构的基本医疗保险服务定点资格由人力资源和社会保障部门审查确认。其资格审查原则和申请资格条件同公办医疗机构。

第四条  经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》在现营业场所正式营业1年以上（开放床位达200张以上的，放宽到6个月以上）的各级各类民办医疗机构，都可申请定点资格。  

第五条  营利性民办医疗机构申请定点资格，其药品和医疗服务收费执行同等级非营利性医疗机构价格政策。营利性民办综合医院实际开放床位数达到50张以上、营利性民办专科医院实际开放床位数达到30张以上，且床位利用率达50%以上，才能申请住院定点资格。

第六条  愿意承担基本医疗保险定点服务的民办医疗机构，应向统筹地区人力资源和社会保障部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（二）医疗机构等级证明材料及复印件；

（三）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；

（四）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；

（五）卫生行政部门的书面意见；

（六）食品药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；

（七）科室设置材料和经卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证书及其复印件；

（八）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

（九）计算机设备及网络设备清单；

（十）上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等）；

（十一）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；

（十二）人力资源和社会保障部门所需的其它材料。

第七条  民办医疗机构有下列情形之一的，人力资源和社会保障部门不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格不满1年的；

（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；

（四）停业或歇业的。

第八条  经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的民办医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）组织医保相关政策、业务的培训；

（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级以上（含）医疗机构（包括建设级别）应成立医疗保险管理科（室），并配备专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；

（三）按人力资源和社会保障部门的要求建立独立的计算机管理系统，并提供联网接口；

（四）建立独立的数据库，对基本医疗保险目录内药品、医疗服务项目等医保相关信息实行单独管理；

（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。

第九条  人力资源和社会保障部门应会同医保经办机构对民办医疗机构的准备工作进行检查验收。经验收确认具备开展医疗保险服务条件后，民办医疗机构应与医保经办机构，签订医疗服务协议，并与人力资源和社会保障部门的计算机系统联网。纳入定点医疗机构范围后，民办医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险服务。

第十条  医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。服务协议到期后，定点医疗机构应及时与医保经办机构续签协议。

定点医疗机构与医保经办机构签订协议、解除或终止协议，应向人力资源和社会保障部门备案。

第十一条  定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现经卫生行政部门批准的合并、分立、类别、机构等级、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、执业范围变化或变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文到人力资源和社会保障部门办理定点资格确认手续。

定点医疗机构不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，由人力资源和社会保障部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定点资格。

第十二条  定点医疗机构临时停业的，应当在5个工作日内向人力资源和社会保障部门和医保经办机构备案。停业六个月以上的、或歇业、或被撤销（吊销、注销）《医疗机构执业许可证》的民办医疗机构，人力资源和社会保障部门取消其定点资格。

第十三条  定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品和医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

第十四条  参保人员就医购药，应当出示社会保障卡和医疗保险证历本。定点医疗机构应校验社会保障卡和医疗保险证历本，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

第十五条  定点医疗机构应加强对外配处方的管理，参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。

第十六条  定点医疗机构的计算机管理要求同公办医疗机构，应符合人力资源和社会保障部门的规定。

第十七条  定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递医保经办机构。

医保经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构。

第十八条  人力资源和社会保障部门建立定点医疗机构执业医师基本医疗保险服务资格制度。定点医疗机构的医师开展基本医疗保险服务，应按《处方管理办法》取得处方权（含麻醉、一类精神药品处方权），并向人力资源和社会保障部门备案，取得基本医疗保险服务资格。

未取得基本医疗保险服务资格的人员为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第十九条  人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管、物价部门和医保经办机构应加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构的基本医疗服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管、物价部门和医保经办机构对定点医疗机构进行监督检查时，定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第二十条  人力资源和社会保障部门对定点医疗机构进行年度审查，并实行信用等级管理。信用等级具体管理办法由人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。

人力资源和社会保障部门应建立对定点医疗机构医疗管理服务预留保证金制度。保证金的预留、兑付数额与定点医疗机构的年度审查及信用等级评定结果挂钩。

第二十一条  定点医疗机构有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，并由人力资源和社会保障部门责令整改，并可暂停或取消责任人员基本保险服务资格；情节严重的，由人力资源和社会保障部门暂停或取消医疗机构定点资格：

（一）诊治、记账不校验医疗保险证历本、社会保障卡的；

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其他医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；

（五）不执行国家和省、市规定的药品与医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、重复收费的，或营利性民办医疗机构不执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务价格政策的；

（六）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录的药品混淆的；

（七）基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定的；

（八）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；

（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

（十）内设科（诊）室非法承包给公民、法人或其他组织的；

（十一）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的；

（十二）未按规定申报缴纳社会保险费的；

（十三）其他违反医疗保险规定的行为。

第二十二条  定点医疗机构有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门取消其定点资格，医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金：

（一）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

（五）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

（六）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

（七）被卫生行政部门注销、吊销或撤销《医疗机构执业许可证》的；

（八）违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人力资源和社会保障部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或拒不履行人力资源和社会保障部门的行政处理决定的；

第二十三条  定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，人力资源和社会保障部门应向社会公告。

第二十四条  医保经办机构与定点医疗机构履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请人力资源和社会保障部门协调解决。难以协调或协商解决的，可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。

第二十五条  本规定自公布之日起30日后施行，由台州市人力资源与社会保障局负责解释。

抄送：市府办，市社保局。

台州市人力资源和社会保障局办公室       2013年12月9日印发